按医疗保险有关规定支付医疗费用
来源:    发布时间: 2018-06-12 09:56    次浏览   

民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合,共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接,确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者,帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动,将救助关口前移,主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构,进一步完善信息共享和业务协作机制,共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。

其他医疗救助费用经审核、审批后,各县(区、市)民政部门要及时办理救助金发放手续。救助金通过金融机构实行社会化发放。

(三)门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助重点对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助,也可通过发放医疗救助卡、确定定点医疗机构就医或定点药店购药等形式给予定期定额救助。门诊年救助金额原则上不超过2000元,用于门诊救助的资金应在当年医疗救助资金支出总额的15%以内。

要在基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议,明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务,制定服务规范,并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理,防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

申请门诊救助、大病关怀救助的,按照个人申请、乡镇(街道办事处)审核、县级民政部门审批的程序实施。

(二)就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。应按规定履行转诊或备案手续。卫生计生部门负责明确重特大疾病病种的最高限额付费标准。

1.违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒、吸毒、自杀、自残等行为发生的医疗费用;

各地要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销和基本医疗保险筹资水平等,加大财政投入,鼓励和引导社会捐赠,健全多渠道筹资机制。除中央、省补助的城乡医疗救助资金外,年需资金按照城乡低保对象、特困供养人员和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象总人数中4%的人患常见病或慢性病,人均需救助2000元,2%的人患大病,人均需救助4000元,测算城乡医疗救助资金,市、县两级财政按照1:1的比例负担。

(三)救助标准。重特大疾病医疗救助实行单病种最高限额付费。对重点救助对象的救助,限额内费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后,个人负担的合规医疗费用,按不低于50%的比例给予医疗救助;因病致贫家庭是指在保障年度内统一按出院时间计算,因患大病累计发生高额的住院医疗费用超出该家庭申请救助前连续12个月收入总额的2倍的家庭,并以此为起付线,对于因病致贫家庭的患重大疾病患者的救助,限额内费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后,对起付线以上的合规医疗费用个人自负部分按不低于30%的比例给予医疗救助。救助封顶线原则上不低于15000元/每人每年。

各县(区、市)年度用于住院救助的资金不得低于当年医疗救助资金支出总额的60%;年度医疗救助基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。(当年筹集基金总额=上年度基金结转+本年度各级财政投入的医疗救助资金+彩票公益金+社会捐赠及其他资金)。市级财政、民政部门在分配本级和省级补助的医疗救助资金时,应进一步加大对县级财政筹资情况的考核力度,对不能落实当地财政应负担资金的县(区、市),视情况抵减补助资金,对落实好的给予倾斜。各地应根据年度筹资情况和预算执行情况及时调整救助方案,加快预算执行,提高资金使用效益。

城乡医疗救助实行以住院救助为主的多种形式的救助,所有救助方式对城乡低保对象和特困供养人员救助均不设病种及起付线。

(五)定点医疗机构要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件,引导救助对象合理就医。

加快推进信息化建设,做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明,实现“一站式”信息交换和即时结算。积极探索重特大疾病医疗救助异地就医结算办法,通过签订合作协议或建立信息服务平台等方式,鼓励有条件的县(区、市)选择本地以外市级、省级医疗机构作为重特大疾病医疗救助跨区域即时结算定点医疗机构,逐步实现省内医疗救助异地就医即时结算,提高救助效率,方便困难群众。

民政部门要充分发挥医疗救助救急难作用,建立健全政府领导、民政部门牵头、财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门协调配合的救助机制,做好医疗救助政策的制定和组织实施工作,抓好各项救助政策的落实,积极推进医疗救助信息化建设。

(三)人力资源社会保障部门要做好困难群众参加城镇基本医疗保险的服务管理工作,加强与相关保障制度的衔接,按医疗保险有关规定支付医疗费用。

为全面落实《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)和《山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》(晋政办发〔2015〕98号)精神,促进我市医疗救助工作深入健康发展,现就我市进一步完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作,提出以下实施意见。

重点救助对象住院费用由定点救治医疗机构在出院时即时结报,重点救助对象患者只需付自负部分费用,剩余部分由城镇居民医保、新农合补偿,医疗救助费用由定点医疗机构先行垫付。定点医疗机构应及时将出院病人相关资料转至病人所在县(区、市)医疗救助经办机构进行审核,经办机构应按时足额拨付补偿和救助资金。

低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等其他救助对象申请医疗救助,按照个人申请、村(社区)委会初审、乡镇(街道办事处)审核、县级民政部门审批的程序实施。申请需提供以下材料:

各县(区、市)对住院救助结合当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况设置封顶线。原则上,封顶线不低于每人每年15000元。对特困供养人员可适当提高。

4.各县(区、市)民政部门规定的其他不应当享受医疗救助的费用。

(六)保险监管部门要做好困难群众大病保险的监管工作,指导督促相关商业保险机构做好与相关保障制度的衔接,让困难群众得到更多实惠。

(一)重特大疾病病种。重特大疾病医疗救助是医疗救助制度的一项重要内容,目前我省已确定的重特大疾病病种有:儿童先天性心脏病、儿童白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、儿童先天性巨结肠等。各县(区、市)在开展以上24类重特大疾病医疗救助的基础上,也可参照当地基本医疗保险、城乡居民大病保险的有关规定,逐步扩大重特大疾病医疗救助病种范围,减轻困难群众医疗费用负担。

各地要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设,落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定,支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资,积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助,形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台,及时提供救助需求信息,为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利,形成工作合力。救助管理部门要从困难群众医疗保障需求出发,帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势,提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务,帮助困难群众减轻医疗负担、缓解身心压力。

本实施意见自印发之日起施行,以往下发文件与本文件不一致的按本文件执行。

(五)其他形式的救助。各县(区、市)要调动社会各方面的力量参与医疗救助工作,充分利用整合慈善、捐赠等方面的资源,逐步建立并完善慈善援助、爱心捐助等制度,进一步减轻城乡困难群众的医疗费用负担。鼓励商业保险机构在承办大病保险的基础上,按有关规定参与重特大疾病医疗救助的经办,为救助对象提供及时救助服务。

各县(区、市)医疗救助机构对上报医疗救助申请材料要认真审核,对符合条件的核准其享受城乡医疗救助待遇,按规定的医疗救助标准签署审批意见;对不符合条件的将材料退回并在申请表上说明理由。

(一)民政部门是城乡医疗救助工作的主管部门,负责本地区医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施工作以及医疗救助资金定期监督检查和绩效评价工作,抓好各项救助政策的落实。

(四)卫生计生部门要加强对定点医疗机构的监管,规范医疗服务行为,落实救助对象的有关优惠减免政策,积极做好新型农村合作医疗与医疗救助制度的衔接。

(三)目标任务。全市城市医疗救助制度和农村医疗救助制度合并实施,全面开展重特大疾病医疗救助工作,进一步细化实化政策措施,实现医疗救助制度科学规范、运行有效,与相关社会救助、医疗保障政策相配套,保障城乡居民基本医疗权益。

(二)住院医疗救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后,扣除社会互助帮困等因素,个人负担的医疗费用在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

(一)资助特殊困难群体“参保”“参合”救助。对重点救助对象个人缴费部分进行补贴,特困供养人员给予全额资助,城乡低保对象给予全额或定额资助。对符合条件的其他城乡困难居民“参保”“参合”个人缴费部分,按相关政策规定给予资助。具体办法由县级人民政府根据本地经济社会发展和医疗救助基金筹集情况制定。在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象“参合”按照优抚对象医疗救助政策执行。

(一)指导思想。以党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神为指导,以最大限度地减轻困难群众医疗费用负担为目标,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,加强统筹衔接,不断提高医疗救助服务管理水平,切实维护困难群众基本医疗权益。

2.交通事故、医疗事故、工伤事故所发生的医疗费用以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用;

对急需住院治疗而又无力支付医疗费用的重点救助对象,经定点医院出具诊断证明,县(区、市)民政部门审查批准后,可享受医前救助。医前救助资金按接诊医院首次收取住院押金的30%(不超过限额)计算,由县(区、市)民政部门通过财政直接预拨至定点医院。医前救助是住院救助的一部分,医疗救助对象申领住院救助时扣抵。医前救助限额5000元,每个医疗救助对象一年内只能享受一次医前救助。

(二)基本原则。坚持托底线原则,从我市经济和社会发展实际出发,保障困难群众基本医疗需求;坚持统筹衔接原则,搞好医疗救助与相关社会保障制度有效衔接,建立城乡一体化的医疗救助制度;坚持公开公正原则,确保过程公开透明、结果公平公正;坚持高效便捷原则,发挥救急难功能,使困难群众及时得到有效救助。坚持政府主导,社会参与,大力发展医疗慈善事业。

各县(区、市)要依据本意见,结合各地实际情况,制定和完善本地医疗救助制度,全面开展重特大疾病医疗救助工作,细化工作措施,规范工作流程,创新工作方法、强化工作责任,完善服务内容,不断提高医疗救助工作管理水平。

(二)财政部门要积极筹措医疗救助资金,及时复核民政部门提出的救助资金支付计划,按时下拨救助资金,负责会同民政部门制定医疗救助资金管理办法。根据实际情况,确保救助工作正常开展,合理统筹安排一定的工作经费,加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查。

(四)大病关怀救助。重点救助对象身患恶性肿瘤、尿毒症、重病肝炎等重大疾病,病情处于晚期,医治无效,拒绝到医院进行治疗的,经本人或其家庭成员申请,可给予一次性大病关怀救助原则上不超过5000元。

重点救助对象到辖区定点医疗机构就医时,应提供本人身份证或社会保障卡,低保、特困(五保)证或优待抚恤证,在“一站式”服务窗口进行登记备案并开具诊断证明后,到县级民政部门办理审批手续,并将相关手续交由定点救治医疗机构作为费用结算凭据。